Renseignements sanitaires de l'enfant

* champs obligatoires

Nom de l'enfant *

Prénom de l'enfant *

Né(e) *

Sexe *

M F

Classe *

Vaccinations obligatoires de moins de 5 ans : (Préciser les dates)

Diphtérie

Tétanos

Poliomyélite

ou DT Polio

ou Tétracoq

Allergies:

asthme médicamenteuses alimentaires autres

Précisez la cause de l'allergie, les symptômes et la conduite à tenir :

L'enfant suit - il un traitement médical régulier ? *

Oui Non

Si oui lequel :

Votre enfant a - t - il des antécédents médicaux (maladie – accident – opération) ? *

Oui Non

Si oui, précisez les précautions à prendre ou les aménagements dans les activités physiques :

Recommandations utiles : port de lunettes – prothèses dentaires - prothèses auditives :

Renseignements sanitaires de l'enfant - Année 2018/2019